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意义解读

二、流行病学特点——传播途径

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由于在粪便及尿中可分离到病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播

增加粪便及尿通过气溶胶或接触传播的可能

三、病理改变

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根据目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果总结如下：

（一）肺脏

肺脏呈不同程度的实变。

肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞。II型肺泡上皮细胞显著增生，部分细胞脱落。II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内可见包涵体。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化。

肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成。少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。

电镜下支气管黏膜上皮和II型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分肺泡上皮和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原阳性，RT 一 PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性。

（二）脾脏、肺门淋巴结和骨髓。

脾脏明显缩小。淋巴细胞数量明显减少，灶性出血和坏死，脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象；淋巴结淋巴细胞数量较少，可见坏死。免疫组化染色显示脾脏和淋巴结内CD4+T和CD8+T细胞均减少。骨髓三系细胞数量减少。

（三）心脏和血管。

心肌细胞可见变性、坏死，间质内可见少数单核细胞、淋巴细胞和（或）中性粒细胞浸润。部分血管内皮脱落、内膜炎症及血栓形成。

（四）肝脏和胆囊。

体积增大，暗红色。肝细胞变性、灶性坏死伴中性细胞浸润；肝血窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞细胞浸润，微血栓形成。胆囊高度充盈。

（五）肾脏。

肾小球球囊腔内见蛋白性渗出物，肾小管上皮变性、脱落，可见透明管型。间质充血，可见微血栓和灶性纤维化。

（六）其他器官。

脑组织充血、水肿，部分神经元变性。肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠管黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落。

明确了新冠病毒感染造成的多器官功能损伤，包括肺脏、脾脏、肺门淋巴结和骨髓、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏等

四、临床特点——临床表现

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1、部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。

2、患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近。

增加特殊人群（部分儿童及新生儿和孕产妇）的临床表现

四、临床特点——实验室检查

在鼻咽拭子、痰和其他呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸

为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物，标本采集后尽快送检。

病原学检查：采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确。标本采集后尽快送检。

将实验室检查分为一般检查和病原学及血清学检查，强调下呼吸道标本检测更加准确，新增血清学检查中的新冠病毒特异性IgG和IgM抗体检测以及其在病程中的表现

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血清学检查：新型冠状病毒特异性lgM抗体多在发病3～5天后开始出现阳性，lgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。

五、诊断标准——疑似病例，流行病学史

聚集性发病

聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)

明确了聚集性发病的场所，为更好地预防复工后的疫情控制提供依据

五、诊断标准——疑似病例，临床表现

发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少。

发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。

增加了疑似病例患者中的淋巴细胞计数正常的表现，增加筛查的范围

五、诊断标准——确诊病例

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血清新型冠状病毒特异性lgM抗体和lgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。

增加了一条确诊标准即特异性IgM抗体和IgG抗体的检测，以及在病程中的表现，反应了当前新冠病毒免疫试剂逐渐成熟

六、临床分型——重型

符合下列任何一条：

1.出现气促，RR≥30次/分；

2.静息状态下，指氧饱和度≤93%；

3.动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

高海拔（海拔超过1000米）地区因根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2x[大气压（mmHg）/760]。

肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%者按重型管理。

成人符合下列任何一条：

1.出现气促，RR≥30 次/分；

2.静息状态下，指氧饱和度≤93%；

3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg= 0.133kPa）。

高海拔（海拔超过1000米）地区因根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2x[大气压（mmHg）/760]。

肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%者按重型管理。

儿童符合下列任何一条：

1.出现气促（<2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；>5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；

2.静息状态下，指氧饱和度≤92%；

3.辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停；

4.出现嗜睡、惊厥；

5.拒食或喂养困难，有脱水征。

增加儿童的临床重型标准，明确了成人和儿童的标准差异化，可以更好的救治重症儿童

七、重型、危重型临床预警指标

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（一）成人

1.外周血淋巴细胞进行性下降；

2.外周血炎症因子如IL-6、C-反应蛋白进行性上升；

3.乳酸进行性升高；生肺内病变在短期内迅速进展。

（二）儿童

1.呼吸频率增快；

2.精神反应差、嗜睡；

3.乳酸进行性升高；

4.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；

5.3月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等），有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）。

增加重型、危重型临床预警指标，并且区分成人和儿童的指标，为及时救治提供依据

九、病例的发现与报告

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疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时）且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和lgG仍为阴性可排除疑似病例诊断。

增加了排除疑似病例的标准

十、治疗——一般治疗

及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。

及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。有条件可采用氢氧混合吸入气（H₂/0₂：66.6%/33.3%）治疗。

增加了一条可行的氧疗方案，可以更好的救治患者

抗病毒治疗：可试用α-干扰素（成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水 2ml，每日2次雾化吸入）、洛匹那韦/利托那韦（成人200mg/50mg/粒，每次2粒，每日2次，疗程不超过10天），利巴韦林（建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，成人500mg/次，每日2至3次静脉输注，疗程不超过10天）、磷酸氯喹（成人500mg、每日2次，疗程不超过10天；体重小于50公斤者，第一、二天每次500mg、每日2次，第三至第七天每次500mg、每日1次）、阿比多尔（成人200mg，每日3次，疗程不超过10天）。

要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其他药物的相互作用。在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。

抗病毒治疗：可试用α-干扰素（成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水 2ml，每日2次雾化吸入）、洛匹那韦/利托那韦（成人200mg/50mg/粒，每次2粒，每日2次，疗程不超过10天），利巴韦林（建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，成人500mg/次，每日2至3次静脉输注，疗程不超过10天）、磷酸氯喹（18～65岁成人。体重大于50公斤者，每次500mg、每日2次，疗程7天；体重小于50公斤者，第一、二天每次500mg、每日2次，第三至第七天每次500mg、每日1次）、阿比多尔（成人200mg，每日3次，疗程不超过10天）。

要注意上述药物的不良反应、禁忌症（如患有心脏疾病者禁用氯喹）以及与其他药物的相互作用等问题。在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题，并知情告知。

1、在抗病毒治疗中，强调了磷酸氯喹的用法用量

2、抗病毒治疗过程中强调了对孕产妇的治疗方向

十、治疗——重型、危重型病例的治疗

有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量(4～8ml/kg理想体重）和低吸气压力（≤30cmH₂O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。较多患者存在人机不同步，应当及时使用镇静以及肌松剂。

有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量(6～8ml/kg理想体重）和低水平气道平台压力（≤30cmH₂O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。在保证气道平台压≤35cmH₂O时，可适当采用高PEEP，保持气道温化湿化，避免长时间镇静，早期唤醒患者并进行肺康复治疗。较多患者存在人机不同步，应当及时使用镇静以及肌松剂。根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗。

增加了有创机械通气的注意事项及特殊情况的必要措施

挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应当进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位机械通气效果不佳者，如条件允许，应当尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。

挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应当进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位机械通气效果不佳者，如条件允许，应当尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。其相关指征：①在FiO₂>90% 时，氧合指数小于80mmHg，持续3-4小时以上；②气道平台压≥35cmH₂O。单纯呼吸衰竭患者，首选VV-ECMO模式；若需要循环支持，则选用VA-ECMO模式。在基础疾病得以控制，心肺功能有恢复迹象时，可开始撤机试验。

挽救治疗中增加了ECMO相关指征及模式选择

循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。

循环支持：在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余，必要时进行无创或有创血流动力学监测，如超声多普勒法、超声心动图、有创血压或持续心排血量(PiCCO)监测。在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。

如果发现患者心率突发增加大于基础值的20%或血压下降大约基础值20%以上时，若伴有皮肤灌注不良和尿量减少等表现时，应密切观察患者是否存在脓毒症休克、消化道出血或心功能衰竭等情况。

强调了密切监测的指标，着重预防脓毒症休克、消化道出血或心功能衰竭等情况的发生

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肾功能衰竭和肾替代治疗：危重症患者的肾功能损伤应积极寻找导致肾功能损伤的原因，如低灌注和药物等因素。对于肾功能衰竭患者的治疗应注重体液平衡、酸碱平衡和电解质平衡，在营养支持治疗方面应注意氮平衡、热量和微量元素等补充。重症患者可选择连续性肾替代治疗 (continuous renal replacement therapy,CRRT)。其指征包括：①高钾血症；②酸中毒；③肺水肿或水负荷过重；④多器官功能不全时的液体管理。

新增肾功能衰竭和肾替代治疗

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血液净化治疗：血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断「细胞因子风暴」，从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。

强调了细胞因子风暴的影响，通过新增血液净化治疗可以有效阻断细胞因子风暴

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免疫治疗：对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。首次剂量4～8mg/kg,推荐剂量为400mg、0.9%生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在12小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。

新增免疫治疗方案，针对可能的细胞因子风暴，试用作为

IL6受体阻断剂的托珠单抗的适应症和禁忌症

其他治疗措施

对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3~5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2ml/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必净100ml/次，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。对有高炎症反应的重危患者，有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术。

患者常存在焦虑恐惧情绪，应当加强心理疏导。

其他治疗措施

对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3~5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2ml/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必净 100ml/次，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。

儿童重型、危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白。

患有重型或危重型新型冠状病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠，剖腹产为首选。

患者常存在焦虑恐惧情绪，应当加强心理疏导。

强调了重型、危重型儿童可以静脉滴注丙种球蛋白，以及对于重型、危重型孕产妇可以采取终止妊娠

十、治疗——中医治疗

临床治疗期

清肺排毒汤

适用范围：适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。

临床治疗期

清肺排毒汤

适用范围：结合多地医生临床观察，适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。

对于清肺排毒汤强调乐多地医生临床观察的重要性

临床治疗期

重型——疫毒闭肺证

推荐处方：

临床治疗期

重型——疫毒闭肺证

推荐处方：化湿败毒方

新增疫毒闭肺证推荐处方的名称

临床治疗期

危重型（内闭外脱证）

临床治疗期

危重型（内闭外脱证）

出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大黄5~10g。出现人机不同步情况，在镇静和肌松剂使用的情况下，可用生大黄5~10g 和芒硝5~10g。

强调危重型患者机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者治疗措施

注：重型和危重型中药注射剂推荐用法

免疫抑制：0.9%氯化钠注射液250ml加参麦注射液100ml bid。

休克：0.9%氯化钠注射液250ml加参附注射液100ml bid。

注：重型和危重型中药注射剂推荐用法

免疫抑制：葡萄糖注射液250ml加参麦注射液100ml或生脉注射液20~60ml bid。

修改免疫抑制的治疗方案，删除休克的治疗方案

十一、出院标准和出院后注意事项

解除隔离和出院后注意事项

出院标准和出院后注意事项

删除了解除隔离的说法，统一用出院标准

出院标准第4条

连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时问至少问隔24小时）

出院标准第4条

连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性（采样时问至少问隔24小时）

明确了痰、鼻咽拭子标本的检测