《河北省医疗质量管理与控制中心管理办法》政策解读

一、制定背景

随着公立医院进入高质量发展阶段，人民群众对医疗质量的要求日益增高，对质控中心工作科学化、专业化、精细化程度要求也越来越高。为进一步加强医疗质量安全管理，完善医疗质量管理与控制体系，规范医疗质量管理与控制中心建设和管理，省卫生健康委在国家卫生健康委《医疗质量控制中心管理规定》基础上，结合河北实际，组织制定了《河北省医疗质量管理与控制中心管理办法》（以下简称《办法》），旨在科学规划质控中心设置，健全质控中心管理和工作机制，持续改进医疗质量，为人民群众提供安全、优质的医疗服务。

二、主要内容

《办法》由四章组成，从质控中心的产生机制、工作职责、运行监管等方面细化管理规定、明确工作要求。一是完善质控中心管理机制。对质控中心挂靠单位的申请条件、提交材料以及设置流程进行明确规定；建立公开透明、择优设置制度和质控中心退出机制，动态调整质控中心。二是强化质控中心工作保障。明确各级卫生健康行政部门和挂靠单位对质控中心开展工作予以政策保障和资金支持，确保质控中心工作正常开展。三是规范质控中心运行管理。对质控中心工作职责、组织架构、人员配置、数据使用、资金管理等方面进行明确，确保质控中心有序开展工作。

三、工作要求

各级卫生健康行政部门根据本辖区质控工作需要，做好本级质控中心的规划、设置、管理和考核工作，确保质控中心专业布局合理、择优设置；各级质控中心要以质量改进目标为导向，充分利用管理工具和信息化手段进行医疗质量数据质控，定期发布质控信息，制定质量安全改进长期规划，指导各级医疗机构落实医疗质量管理要求，促进医疗质量安全同质化，保障患者安全。

河北省卫生健康委关于印发《河北省医疗质量管理与控制中心管理办法》的通知

冀卫规〔2023〕3号

各市（含定州、辛集市）卫生健康委（局），雄安新区管委会公共服务局，委属委管医疗机构：

为进一步加强医疗质量安全管理，规范医疗质量管理与控制中心建设和管理，我委根据《医疗质量控制中心管理规定》等要求，结合河北实际，组织制定了《河北省医疗质量管理与控制中心管理办法》。现印发给你们，请遵照执行。

河北省卫生健康委

2023年9月26日

河北省医疗质量管理与控制中心管理办法

第一章  总  则

第一条　为加强医疗质量安全管理，完善医疗质量管理与控制体系，规范医疗质量管理与控制中心（以下简称“质控中心”）的建设与管理，根据《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理规定》等法律法规文件，制定本办法。

第二条　本办法所称质控中心是指县级以上卫生健康行政部门为提高医疗质量安全和服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据需要组建、委托或者指定的医疗质量控制组织。

第三条　质控中心按照卫生健康行政部门级别，分为省级、市级（含定州、辛集市和雄安新区，下同）和县级（含市、区，下同）质控中心（组）。

质控中心按照专业领域和工作方向分为临床类、医技类和管理类等。

第四条　各级卫生健康行政部门负责本级质控中心的规划、设置、管理和考核。

第五条　质控中心设置应以医疗质量安全管理工作实际需要为基础，同一专业领域和工作方向原则上只设定一个本级质控中心。

第六条　市级卫生健康行政部门应当参照省级质控中心设置情况，设立或指定相应市级质控中心对接工作。

第七条　各级卫生健康行政部门每年度应当将本级质控中心设置和调整情况向上一级卫生健康行政部门备案，并向社会公布。

第二章 职责和产生机制

第八条　省级质控中心在省卫生健康委领导下开展以下工作:

（一）分析本专业省内外医疗质量安全现状，研究制订全省医疗质量控制规划、标准、方案和具体措施。

（二）推广医疗质量控制和标准化理念，推动实施本专业质控指标、标准和质控安全改进目标及综合策略。

（三）加强信息化建设，建立本专业质量控制信息数据库，定期收集、分析医疗质量安全数据，发布质控信息，编写年度医疗服务与质量安全报告。

（四）定期评价各单位医疗质量状况、存在问题，并科学、客观、公正提出改进意见和建议，以书面形式向质控单位反馈质控信息。

（五）拟定全省本专业人才发展规划，加强本专业质量安全管理人才队伍建设，组织开展质控培训，落实医疗质量与控制工作要求。

（六）推广实施本专业临床路径管理和单病种质量控制要求。

（七）协助制定本专业医疗技术临床应用事中事后评估标准、评估程序并定期评估。

（八）组建全省本专业质控网络，指导市、县级质控中心和医疗卫生机构开展医疗质量安全管理与控制工作。

（九）承担省卫生健康委交办的其他任务。

第九条　市、县级质控中心在本级卫生健康行政部门领导下，参照省级质控中心职责，细化医疗质量安全管理要求和措施并组织实施。

第十条　省级质控中心的设置按照以下流程进行：

（一）省卫生健康委根据工作需要提出设置规划，明确专业领域和工作方向，并提出拟承担相关专业质控中心工作单位（以下称“质控中心挂靠单位”）所需的条件。

（二）拟申请质控中心挂靠单位的市级机构或组织应先向所在市级卫生健康行政部门提出申请，并经市级卫生健康行政部门初步遴选后，向省卫生健康委推荐不超过1家备选单位。

省卫生健康委委属委管单位（以下简称“委属委管单位”）可直接向省卫生健康委提出申请。

（三）省卫生健康委组织竞选答辩，并根据答辩情况，确定质控中心挂靠单位和质控中心主任。

（四）对拟同意成为质控中心挂靠单位和质控中心主任的，应当以适当方式向社会公示。公示无异议后，方可作出同意决定。

第十一条　省级质控中心挂靠单位应具备下列基本条件：

（一）具备开展质控工作所需的办公场所、设备、设施及专职人员，并保障开展质控工作所需的经费。

（二）单位信息化水平能够实现本专业质控数据信息采集、分析，并能够满足质量控制工作需要。

（三）申请临床专业质控中心的单位原则上应当为三级甲等医院，医疗质量安全管理与控制体系完善，质量管理成效明显，诊疗技术规范、质控标准和程序等相关规章制度健全。

（四）所申请专业综合实力较强，在省内或国内具有明显技术优势和影响力，专科（学科）带头人在省内或国内具有较高学术地位和威望。

（五）已开展相关专业医疗质控工作，有较好质控工作基础和实践经验。

（六）三年内未发生严重违法违规和重大医疗质量安全事件。

（七）积极开展本专业临床路径管理和单病种质量控制工作。

（八）能够承担省卫生健康委交办的质控工作任务。

第十二条　申请质控中心挂靠单位需向相应卫生健康行政部门提交下列材料：

（一）本单位基本情况，包括《医疗机构执业许可证》复印件、相关专业诊疗技术规范、内部质控标准程序、组织体系和规章制度。

（二）本单位医疗质量安全管理领域工作情况和取得的成效。

（三）拟申请专业人员结构、技术能力、学术地位和设备设施条件。

（四）相关专业临床路径管理、单病种质量控制工作开展情况和已取得的成效。

（五）拟推荐作为质控中心主任的资质条件，拟为质控中心准备的专（兼）职人员数量、办公场所、设备、设施和经费情况。

（六）拟申请专业的质控工作思路与计划。

（七）本单位信息化建设情况（含本专业质控工作开展情况）。

第十三条　答辩评委专家组由熟悉掌握医疗质量安全管理法律法规规章制度，具有良好的职业道德和专业技术能力等人员组成。答辩评委专家组工作实行回避制度和责任追究制度。

第三章 运行和监督管理

第十四条　各级卫生健康行政部门应当积极争取本级财政部门支持，设立质控专项经费，为本级质控中心开展工作提供必要的支持。医疗卫生机构应当积极配合各级质控中心在辖区内依法依规开展质控工作。

第十五条　质控中心挂靠单位应当为质控中心开展工作提供保障，包括必要的办公场所、设备、设施、人员和经费等。

第十六条　质控中心应当根据需要建立工作例会、专家管理、经费管理、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施。

第十七条　质控中心主任由挂靠单位推荐并报请相应卫生健康行政部门审核同意后确定，并符合下列条件：

（一）具有较好的职业品德和行业责任感，为人正直，秉公办事，乐于奉献。

（二）具有较强的业务能力，热心医疗质量安全管理工作，熟悉、掌握有关法律、法规、规章和医疗质量安全管理知识。

（三）具有较强的组织协调能力，在本中心质控区域和本专业领域有较高学术地位和威望。

（四）身体健康，年龄原则上不超65周岁，身体状态良好，工作时间充裕，能够胜任质控中心主任工作。

（五）卫生健康行政部门规定的其他条件。

第十八条　质控中心主任的主要职责：

（一）负责组织辖区内本专业质量控制的日常工作；

（二）组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关方针政策、法律法规、规章制度、技术规范、指南和国家标准、行业标准、地方标准，研究和学习、推广国内外本专业质控工作的先进经验和适宜新理论、新技术、新方法；

（三）组织制订与修订辖区内本专业质控规划与实施计划，建立健全辖区内本专业质控指标体系，收集、统计、分析和评价相关指标信息，并对质控信息真实性进行抽查复核；

（四）定期报告辖区内本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；

（五）完成卫生健康行政部门交办的其他任务。

第十九条　质控中心主任因故不能继续履职的，由挂靠单位在1个月内重新推荐人选，并报请相应卫生健康行政部门审核同意后确定。

第二十条　省、市级质控中心应当成立专家委员会，县（区）级质控中心可成立专家组，为本中心质控工作提供技术支撑并落实具体工作。

第二十一条　各质控中心专家委员会（组）设置应当符合实际工作需要和下列要求：

（一）每个质控中心设立1个专家委员会。本中心挂靠单位委员数量不超过3名。人员包括医院管理、临床、医技等在职人员，兼顾地域分布。

（二）专家委员会设主任（即质控中心主任）1名，负责质控中心全面工作；设副主任3-5名，其中最多1名由挂靠单位专家担任，协助主任负责质控中心全面工作；设至少1名专职秘书，负责质控中心日常工作。

第二十二条　省级质控中心专家委员会成员由市级卫生健康行政部门和委属委管单位推荐，质控中心主任审核提名，报省卫生健康委审核同意后确定。

第二十三条　省级质控中心专家委员会任期为4年。

第二十四条　省级质控中心可以根据工作需要成立亚专业质控专家组，亚专业质控专家组设置安排应当报省卫生健康委审核同意后确定。

亚专业质控专家组组长应当同时为专家委员会委员。专家组成员由市级卫生健康行政部门和委属委管单位推荐，质控中心主任和亚专业质控专家组组长审核提名，报省卫生健康委审核同意后确定。

第二十五条　各级质控中心应制定并组织实施本专业质控工作规划和年度工作计划，工作计划应遵循可操作、易量化原则，相关具体工作任务应明确完成时限；应按要求向本级卫生健康行政部门和上级质控中心上报年度工作计划和工作总结。

各级质控中心开展年度工作计划之外的重要活动与安排应当提前向同级卫生健康行政部门报告。

第二十六条　各级质控中心工作经费应实行预算管理，严格按照预算计划支出，专款专用。质控中心工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，严格执行挂靠单位财务管理要求。质控中心应遵守相关财务规定，确保经费规范管理和使用。

第二十七条　各级质控中心应充分利用信息化手段加强质控工作，按照有关规定制定并落实网络和数据安全管理相关制度，使用符合网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，保障网络和数据安全。

第二十八条　各级质控中心应在规定范围内使用数据资源。使用医疗质量安全数据资源发表文章、著作等成果，应报请本级卫生健康行政部门审核，注明数据来源，并将质控中心作为第一单位。

第二十九条　各级质控中心以质控中心名义印制文件的，按照相应卫生健康行政部门相关规定执行。

第三十条　质控中心应当严格按照以下规定开展工作：

（一）未经本级卫生健康行政部门同意，不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动。

（二）不得以质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动。

（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作。

（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。

（五）不得违规刻制印章、违规以质控中心名义印制红头文件。

（六）不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书。

（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

第三十一条　专家委员会（组）、亚专业专家组成员以及质控中心相关工作人员应严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以专家委员和质控中心工作人员名义违规举办或参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。

第三十二条　质控中心应加强对本中心专家委员和工作人员的日常管理与考核，发现违规行为应立即纠正并在职责范围内依规处理；考核不合格的，限期整改；整改仍达不到要求的，取消成员资格，所在单位或下级卫生健康行政部门重新推荐，质控中心主任审核后，报同级卫生健康行政部门审核同意。

第三十三条　各级卫生健康行政部门应当建立本级质控中心监督管理和动态调整机制，对质控中心实施动态管理和调整。

第三十四条　省卫生健康委建立省级质控中心年度考核机制，将质控中心职责履行情况、挂靠单位对质控中心工作支持情况列入考核范围，对质控中心及挂靠单位实行动态管理。考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次。

各级质控中心可对本专业下一级质控中心工作进行年度指导评估。评估结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次。

第三十五条　省卫生健康委根据年度考核结果，按照4年一个管理周期对省级质控中心挂靠单位进行动态管理：

（一）对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位不做调整：

1.管理周期内4次年度考核结果均为良好及以上等次的；

2.管理周期内2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的。

（二）管理周期内发生2次年度考核不合格的，立即解除质控中心主任，由挂靠单位重新推荐。仍考核不合格的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位4年内不参与本专业遴选。

（三）挂靠届满按照本办法重新遴选质控中心挂靠单位的，原挂靠单位可参与遴选。

第三十六条　省级质控中心出现本办法第三十条规定相关情形且情节严重的，立即解除挂靠关系并重新遴选挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选，且4年内不得申请作为新成立其他专业质控中心挂靠单位。

第三十七条　省级质控中心专家委员会（组）及亚专业专家组调整周期为4年。质控中心解除挂靠关系后，专家委员会（组）及亚专业专家组同时解散。

第三十八条　省级质控中心专家委员会（组）及亚专业专家组专家出现第三十一条规定相关情形且情节严重的，或长期不承担质控中心工作任务的，应及时调出专家委员会（组）及亚专业专家组。由所在单位或市级卫生健康行政部门重新推荐，质控中心主任审核提名，报省卫生健康委审核同意。

质控中心工作人员出现第三十一条规定相关情形且情节严重的，由挂靠单位依法依规予以处理。

第三十九条　质控工作相关资料由质控中心妥善保存，纸质资料须转换成电子版进行保存。质控中心挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相关纸质资料和电子版资料，并按照卫生健康行政部门规定的时限，将电子版资料副本以及质控管理网络、信息化平台、管理权限和质控数据等一并转交新挂靠单位，确保本专业质控工作有序、无缝衔接。

第四章  附  则

第四十条　市、县级卫生健康行政部门可根据本办法和本辖区质控工作需要，制定辖区内质控中心管理办法或规定。

第四十一条　本办法由省卫生健康委负责解释。

第四十二条　本办法自印发之日起施行，有效期5年。