作者：潘良富,陈邑岐,孙桂东　　作者单位：210029 江苏南京，江苏省中医院
　　【摘要】目的探讨高位肛周脓肿的治疗方法。方法对300例高位肛周脓肿采用切开掛线引流的中、西医结合方法进行一期手术治疗。结果一期治愈281例，二期治愈19例，一期治愈率为93.66%。结论中医掛线、西医切开引流的中西医结合法是目前为止一期手术治疗肛周高位脓肿较为有效和满意的方法。
　　【关键词】 高位肛周脓肿;一期手术治疗;体会

　　本院近年采用中医掛线和西医切开引流结合法一期治疗急性非特异性肛门直肠周围高位瘘管性脓肿300例，疗效满意，总结体会如下。
　　1临床资料

　　1.1一般资料本组男246例，女54例;年龄18~67岁，平均32岁;病程4~24天，平均6天。依据隅越辛男分类法为诊断标准[1]，其中直肠黏膜下脓肿35例，高位肌间脓肿80例(合并单侧坐骨直肠间隙脓肿24例，双侧13例)，骨盆直肠间隙脓肿56例(合并单侧坐骨直肠间隙脓肿33例，双侧14例)，直肠后间隙脓肿83例(合并单侧坐骨直肠间隙脓肿39例，双侧24例)，骨盆直肠间隙并直肠后间隙脓肿46例(合并单侧坐骨直肠间隙脓肿15例，双侧7例)。
　　1.2治疗方法本组300例，其中对35例直肠黏膜下脓肿采用简易骶管麻醉，其余265例均连续硬膜外麻醉，依据手术中探及脓肿病变范围及其所累及的与肛管直肠周围间隙以及与肛门括约肌之间的关系，分别采取以下四种相应手术方法。
　　1.2.1单纯排线法对35例直肠黏膜下脓肿和43例单纯高位肌间脓肿自其底部贯穿单股橡皮筋至脓肿上缘做单纯掛线，一次紧缩，以期快速勒割，剖开引流。
　　1.2.2切开掛线引流法对高位脓肿合并的单侧坐骨直肠间隙脓肿(病变范围<3cm)共46例，于低位脓肿中部直接做放射状切开，对高位部分在排出脓液，搔刮清创后纵向贯穿双股橡皮筋并适当紧扎，以期慢性勒割引流。
　　1.2.3切开掛线对口引流法对各型高脓肿本身及其合并的单侧坐骨直肠间隙脓肿(病变范围>3cm)65例和双侧者58例在切开掛线引流法的基础上根据病变范围大小再做2~4个放射状切口，分别横向贯穿双股橡皮筋做隧道式对口引流。
　　1.2.4对53例无合并坐骨直肠间隙的单纯高位脓肿，选择肛缘左后或右后侧做为主引流切口，其高位脓腔做掛线引流、分期紧线。
　　1.3治疗结果本组300例，一次治愈281例，二次治愈19例，6个月后随访到252例，后遗肛瘘14例，术后肛管瘢痕缺损12例，仅有少量黏液或分泌物溢出，无肛门变形、狭窄、失禁等后遗症，疗程15~121天，平均29天。
　　2体会

　　据临床治疗观察统计，肛周脓肿约占肛管直肠疾病的5%，采用传统的切开排脓引流法，Eykyn报告约有31%后遗肛瘘[2],而在肛周脓肿疾病中，高位者约占3%，仅做单纯切开引流之分期疗法，约有95%后遗肛瘘，必须二期手术治疗，为此采用中医掛线与西医结合切开引流结合法一期手术治疗高位肛周脓肿300例，基本避免了后遗肛瘘，这在减轻病人二期手术痛苦、缩短疗程，尽量保护肛门功能和减轻病人经济负担等方面具有积极意义，兹通过一期治疗肛周高位脓肿300例一组回顾性资料分析，总结体会如下。
　　2.1正确认定“内口”，彻底处理原发感染病灶是手术成败之关键所谓“内口”即是肛周脓肿的原发感染病灶(肛窦)，肛周脓肿绝大多数为急性病变，据笔者观察约有90%内口不明确，尤其是病变范围大的跨间隙脓肿，少数可见多个充血红肿感染肛窦而又无开口溢脓，由于“内口”不明或无法定位，给手术带来了一定的难度，为此根据Goodsall氏定律[3]和因肛直角与排便关系而肛管后正中肛窦易于感染之特点，结合诊治肛周脓肿和肛瘘之临床经验，即高位肛周脓肿“内口”绝大多数位于肛管后正中齿线部，认定肛管后正中充血红肿明显的肛窦为内口予以切开，并向周围稍做扩大切除，然后根据病变部位向肛外左后或右后做放射状切开作为主引流切口，排尽脓液，充分搔刮清除脓腔坏死组织，将肛肠环以上脓腔做掛线引流。
　　2.2合理设置切口是缩短疗程，保护术后肛门功能的基础高位肛周脓肿绝大多数途经肛管直肠周围多个间隙，并且涉及肛门外括约肌浅、深两部和耻骨直肠肌等重要组织，在保证彻底清除病灶前提下，为尽量减少或避免手术后大面积瘢痕形成或缺损而损伤肛门功能，合理设置切口至为重要，手术只允许切断肛门括约肌浅部一侧，该断裂面又必须与主引流切开方向一致，对其他部位脓腔只能在不损伤括约肌的前提下做放射状引流切口，相邻两切口间贯穿双股橡皮筋做横向对口引流，若脓腔同时途经肛门外括约肌浅、深或深部与耻骨直肠肌两层间隙，每一间隙则均应同时贯穿橡皮筋引流，切不可忽视，应同时注意，每一切口下缘应低于脓腔1cm，使引流腔隙或隧道呈中间高，两侧底的拱形，以使隧道段从中间向两侧逐渐愈合，防止两侧创口先期愈合而隧道中间积液或留有死腔造成再度感染，若脓腔仅途经肛门外括肌皮下部与浅部或浅部与深部之间，可依据脓腔病变范围大小避开括约肌做弧形切开，充分清除坏死组织后做弧形缝合，可减少手术后多个大面积瘢痕而影响肛门功能，主引流切口宜长而浅，可减轻乃至避免手术后肛管锁眼状缺损而后遗肛门漏液。
　　2.3妥善处理感染支管脓腔，彻底清创是保证一期治愈的前提由于高位肛周脓肿大多是病变范围大的跨间隙病变，妥善处理多个感染支管脓腔，彻底清创，对保证疗效显得尤为重要，通常是在合理设置切口的前提下，先从主引流切口开始依次从肛门后向两侧、由浅至深逐一切开并清除脓腔坏死组织，使各感染病变间隙相互贯通，术终反复加压清洗消毒，确认无脓腔及坏死组织残留后再做高位掛线和横向贯穿双股橡皮筋引流。
　　2.4分清掛线层次、适时紧线拆线是一期治愈的必要保证高位肛周脓肿可途经直肠黏膜下、高位肌间、括约肌间和括约肌外间隙，对涉及黏膜下间隙和高位肌间间隙脓肿，可于手术中一次紧线，而对途经高位括约肌间和括约肌外间隙脓肿不可一次紧线，应充分发挥其止血、引流和慢性勒割边剖开边生长作用，通常每周紧线1次，直至2~3周后自然脱落，过早紧线易遗留创腔或窦道而影响疗效，或断端肌环未愈合致肛门失禁;对横向引流创腔应每天转动，加压清洗消毒，以保证充分引流通畅，术后10天先拆除一股橡皮筋，剩余另一根橡皮筋待其与创腔直径相当时拆除，并即时加压清洗，外加敷料加压固定3~5天，以促使创腔快速粘连愈合，过早拆除会遗留死腔，过迟拆除会因橡皮筋摩擦刺激致创腔纤维化而难以愈合形成假性愈合或窦道。 总之，正确处理“内口”，合理设计切口，妥善处理支管脓腔，适时紧线、拆线是保证一期治愈高位肛周脓肿的必备条件。
　　【参考文献】
　　1黄乃健.中国肛肠病学.济南：山东科学技术出版社，1996：714-715.

　　2喻德洪.现代肛肠外科学.北京：人民军医出版社，1997：206.

　　3李雨农.中华肛肠病学.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990：375.