在今年的国务院26号文中，曾明确要在11个医改试点省份和200个试点城市推广“两票制”，该范围占全国333个地级市的60%。

12月1日，继四川流传该省两票制实施意见征求意见稿之后，重庆两票制的实施方案（试行）稿也出现在网络上。

该方案第一句话就是“根据国务院医改办等九部委（局）《在公立医疗机构药品采购中推行‘两票制’的实施意见（试行）》和重庆市人民政府《关于印发重庆市深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》要求，为做好公立医疗机构药品采购‘两票制’工作，结合我市实际，制定本实施方案”。

第一句就提到了文件的依据是国家的“两票制”文件，如果国家的文件都还没有定稿，又如何“依据”呢？因此，不少行业人士认定：国家的两票制政策文件已经定稿，并即将由九部委联合印发。而涉及的九个部门则有：国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源和社会保障部、商务部、税务总局、工商总局、食品药品监管总局……

网传最接近“国家版”的重庆“两票制”

猜测归猜测，笔者从网络搜集信息（备注：重庆市政府尚未公开该文件）发现，重庆两票制的主要内容包括以下几个方面：

视同为生产企业的情况

1）药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司、境外药品国内总代理，可视为生产企业；

2）合规委托生产药品，委托企业（集团）设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司；

3）上市许可人合规委托生产企业或商业公司代为销售药品；

以上三种情况仅限1家商业公司、1家国内总代理。

商业端

1）药品流通企业内部总公司、分公司、全资或控股子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许调拨一次。对实施药房托管的公立医院机构，经营企业可委托其托管方配送，但不得发生购销行为，即不得开票。

2）鼓励一票制

实施范围

1）全市所有公立医疗机构全部实施两票制

2）区县基层医疗机构根据实际情况可增加一票

3）鼓励部队、非公医疗机构实施两票制

实施时间

2016年12月30日启动两票制。

过渡期

1）2017年5月31日前为过渡期；

2）过渡期内生产企业应充分考虑医疗机构原有配送渠道等因素，确定在我市的一级商业代理关系，于4月1日前在药交平台更新，同时签署并公示承诺书；

2）过渡期内经营企业应妥善处理库存药品中不符合两票制规定的药品，医疗机构在生产企业一级商业代理关系未确定前，暂可按原渠道采购药品，4月1日后应调整优化配送渠道；

3）过渡区内基层医疗机构确需增加一票的，应通过公开遴选确定经营企业并备案；

4）2017年6月1日起，全市所有公立医疗机构正式全面实施两票制。

综合评价

1）批文持有者的认定：重庆的两票制规定，对药品批文持有者委托生产的情况视为生产企业，这是在福建、安徽、陕西、宁夏、四川的基础上的一次大胆突破，这让很多有此情况的“国内总代理”吃了一颗定心丸。此前上述省份仅对上市许可人委托生产进行界定，但上市许可人制度毕竟刚刚推行，很多政策仍需细化和落地，有批文的“国内总代理”也未能获得等同于上市许可人的身份。这是一项符合实际情况的政策。

2）过渡期：采用过渡期政策，在一定时间期限内给医疗机构、商业公司、生产企业有一个调整和适应期，也非常人性化，值得肯定。

3）此外，允许基层医疗机构增加一票的做法，也是保障药品供应的一项举措。

国家加码两票制“时间轴”

4月6日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定了2016年深化医药卫生体制改革重点，首次提出推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，使中间环节加价透明化。

20天后的4月26日，国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号），要求综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”，积极鼓励公立医院综合改革试点城市推行“两票制”，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，压缩中间环节，降低虚高价格。

7月19日，国家卫计委等9部委联合发布了《关于印发2016年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点的通知》（国卫医函〔2016〕172号），再次提出“在综合医改试点省和城市公立医院综合改革试点地区的药品、耗材采购中实行‘两票制’”。

11月8日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中，进一步提出公立医院药品采购逐步实行“两票制”，鼓励其他医疗机构推行“两票制”，减少药品流通领域中间环节，提高流通企业集中度，打击“过票洗钱”，降低药品虚高价格，净化流通环境。

各省“两票制”推进情况

至今，已有12个省份出台了实施“两票制”的相关政策，其中福建、安徽、陕西已正式落地。

福建省 

从2010年5月基药第七标正式执行，走过了将近6个年头，可以说是国内第一个真正意义上执行“两票制”的省份。

此外，该省近期发布《关于省属公立医院基础输液确标的通知》的内部文件，明确要求医院根据第一、二批基础输液限价挂网结果进行选择采购，医院和药品生产企业直接结算，严格执行“一票制”。

江苏省

2016年4月发布了“两票制”征求意见稿，但截止目前还在动员阶段，没有具体的实施政策和时间表。

安徽省

2016年10月8日，安徽食品药品监督管理局发布《安徽省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施意见》，要求所有公立医院自2016年11月1日起正式实行“两票制”。

浙江省

2015年7月，浙江省药械采购平台发布了《关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》，明确了15家医院执行“三流合一”配送政策。2016年5月运行新平台，加速了“三流合一”的政策推进。

浙江省计划今年年底起全省70%以上的公立医院实行“一票制”，即生产企业直接把税票开到医院，并借助信息化平台，实现“三流（信息流、资金流、物流）合一”，1个月内必须结款给生产企业。

四川省

2016年7月5日，四川省政府公布了《深化医药卫生体制综合改革试点方案》，其中对于国务院要求医改试点省份推行“两票制”的相关表述，在该文件中变成了“在条件成熟的地方推行两票制”，并不是在全省范围内全面推行“两票制”。

从2016年12月31日起，四川在全省公立医疗机构（除少数民族地区和其他地区基层医疗机构外）全面实施两票制。

重庆市

2016年12月30日启动两票制，2017年5月31日前为过渡期，2017年6月1日起，重庆市所有公立医疗机构正式全面实施两票制。

陕西省

2016年10月17日，陕西省卫计委正式公布《关于深化药品耗材供应保障体系改革的通知》，“两票制”正式落地。

从2017年1月1日起，陕西省城市公立医院全部实施“两票制”。目前已经有陕西省人民医院、陕西省中医院、陕西省第二人民医院、安康市妇幼保健院发文，明确提前实施“两票制”配送政策。

上海市

上海的“两票制”伴随着GPO的执行，但2016年7月7日由29家商业联合发布的《关于在公立医疗机构药品采购中推行GPO工作的建议》产生了很大的影响，因为牵扯到很多郊县等较小商业公司的生存问题，甚至会导致社会稳定问题，GPO的“两票制”被紧急叫停，原定2016年底执行的时间表看来存在很大的不确定性。

湖南省

2016年6月15日省政府发布了《深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》，明确规定推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”。

广东省

2016年7月广东省发布了《广东省深化医药卫生体制改革2016年工作要点》，明确了2017年起稳步推行。结合医改文件判断，试点城市(深圳、珠海、东莞、中山、惠州、江门、肇庆)应该会有带头率先实施的城市，也不排除非试点城市积极跟进，这要看接下来各地医药卫生主政者对当地医改的态度。

吉林省

2016年11月4日，吉林省发布了《关于贯彻落实全国卫生与健康大会精神加快卫生与健康事业改革发展的实施意见》，明确说明了2017年推行“两票制”，但有待“两票制”执行的细则发布。

河北省

从非公开渠道获得《河北省公立医疗机构药品采购推行“两票制”的实施意见(征求意见稿)》，文件规定2017年5月1日起全省公立医疗机构推行“两票制”。意见规定，生产企业内部仅销售本企业的经营企业、进口总代理以及药品上市许可持有人委托药品生产企业或批发企业代理销售药品可视为生产企业。

山东省

2016年11月山东卫计委下发《关于执行新一轮药品集中采购结果的通知》，通知明确提出，济南、青岛、东营、潍坊、威海、滨州6个地市按照要求，稳步推行药品采购“两票制”，新标的执行将对整个药品流通产生巨大影响。