三明医改还是“进行时”，不是“完成时”，目前也面临改革“转段”的现实考验。

编者按：

9月1日，福建省三明市发布进口药品限价通知，由于三明在全国医改试点中的特殊地位，这则消息引起行业人士普遍关注。年初，三明市医改成为全国医改明星，但质疑声也不绝于耳。

6月，国家卫生计生委所属卫生发展研究中心研究员应亚珍与其团队去三明进行调研，她通过对医院财务报表及其改革措施的分析，论证三明医改推广的价值。应亚珍认为，三明医改是“真改革”，但引用当地领导的一句话：三明医改还是“进行时”，不是“完成时”，目前也面临改革“转段”的现实考验。

公立医院改革是近期医改重点工作任务，也是医改攻坚战。医改推进力度与效果检验着医改决策者和实施者的政治决心和智慧。

笔者基于对三明医改的持续跟踪和专题调研，认为三明市无论是政治、经济、社会还是管理基础，都没有得天独厚的优势，但却在医改的系统性、整体性、协同性、有效性等方面取得了颇具典范意义的绩效。

至今为止，以实现公立医院公益性为原则导向，清晰界定公立医院所有者与经营者权责利为总体思路，以“三医联动”为基本架构，以地市级统一推进为组织特征的改革模式已经基本形成。三明市环环相扣的改革思路，以改革药品招采机制、实行院长和医务人员“年薪制”为标志性动作的一系列改革措施，在全国公立医院改革中具有典范意义和推广价值，许多思路和做法值得甚至亟需在国家层面形成统一的制度和政策。

笔者主要重点探讨三明医改的价值判断问题，是否为真改革，其改革模式是否值得推广。

改革价值判断：涉及各方利益调整

先看看三明改革的背景和时间节点。2006~2011年间，三明全市22家医院医药费用年均增长达到19.4%，其中最高的1家医院达到36.8%。老百姓就医经济负担较重，城镇职工医保基金在2010年、2011年连续大幅度超支。

之后，该市以2012年2月召开的“努力降低医疗成本，提高三险资金运行使用效益”专题会议为标志，开始启动公立医院综合改革。2013年2月，全市22家（含4家地市级医院和18家县级公立医院）公立医院全面取消药品（含卫生材料）加成为新台阶，各项医改向纵深推进。

改革必然涉及利益调整，这句话随处可见。那么，其隐含的逻辑就是，政策、策略和措施真正涉及到利益调整，才能算是改革。从三明医改切入点及其效果分析，它确实是医药卫生流通领域和服务环节（包括服务提供方和服务需求方）的利益调整，而且利益调整的力度在当今中国无出其右者。

当然，对改革进一步要关注的，也是尤为关键的，是利益取向问题。也就是在利益调整中，到底革掉了谁的利益？谁的利益得到了维护？只有革掉了不正当利益，让人民群众正当权益和利益得到维护，这种革命才值得推崇和支持。

三明医改结果表明，改革革掉的是药品流通领域和医疗服务环节的不正当利益，换来的是人民群众得实惠，政府形象得改善，医疗服务风气得净化，医务人员职业荣誉感得提升，医保基金得平稳有效运行。人民群众成为改革红利的最大受益者，不仅就医经济负担明显减轻，更为重要的是健康权益得到更好维护。这就是改革最大价值之所在。

挤压医药费用“水分”，对医疗服务监管动真格

实现这一价值的主要措施和途径在于：一是触及要害，挤压医药费用“水分”；二是对医疗服务行为进行监管；三是创新收入分配制度。

三明首先触及要害，挤压医药费用“水分”。三明市通过严格执行药品招采“两票制”、限价采购等办法，有效地挤出了药品流通领域的价格“水分”。这一做法，为大幅度调整医疗服务价格腾出了“空间”，为各项改革系统推进奠定了基础。

在这基础上，三明对医疗服务行为监管动了“真格”。该市通过财政全额支付院长“年薪”，并实行绩效考核，实现了院长身份转换，使医院内部管理目标与改革方向更为契合。严密跟踪监测、严格考评医疗服务中的处方、检查化验行为，严厉惩处收受“回扣”行为。并通过“三不用”（能用便宜的不用昂贵的、能用简单的不用复杂的、能用国产的不用进口的。）、“三不要”（可做可不做的检查坚决不要检查、可开可不开的药品坚决不要开，可收可不收的费用坚决不要收。）等具体管控要求，有效规范了用药、检查等服务行为。

由此，三明市实现了药品价格和用量的双双“挤压”，最终使人民群众不再吃过头药，医保基金不再浪费在无效的医药费用上，行业风气得到整肃。

结果是，在服务量增加的情况下，全市总药品费和次均药品费“双降”。2013年全市22家医院总药品费5.6亿元，比2011减少1.2亿元，下降17.6%。次均门急诊和出院病人药品费分别为47元和1140元，分别比2011年下降5.2%和41.8%。同期，全国公立医院总药品费、次均门诊药品费和次均出院病人药品费分别增长了41.0%、15.8%和11.6%。

这也扭转了过去几年药品费用增长趋势。数据显示，在2006~2011年间，22家医院总药品费年均增长20.0%。

值得注意的是，对医药流通领域的整肃，实际上是对医务人员的有效保护。此举对医疗卫生行业地位和医生职业尊严意义深远。

与此同时，三明还以“医务性收入”为基础，并剔除其中的检查化验收入，结合绩效考核结果核定医院工资总额，兼顾了服务行为规范和服务效率提高。同时，实行与医务人员（临床医生、技师、药师）绩效挂钩的“年薪制”，切实提高医务人员收入待遇，较好地体现了医务人员人力价值和劳动贡献。这一制度创新具有很高的政策借鉴价值和推广意义。

2013年，全市22家医院工资福利支出为7.3亿元，较2012年增加2.1亿元，人年均工资福利支出增加了2.0万元，增长32.8%。其中，实施了“年薪制”的人员收入增长了48%。

是“进行时”，不是“完成时”

在让医务人员受益的同时，三明医改还让老百姓真正受益。这主要体现在以下三方面：

一是规范医疗服务行为，老百姓健康得到更好保护。在强化监管和考核的情况下，医生更加注重合理“施治”，老百姓不再吃不必要吃的药，不用接受不必要做的检查得到更适宜的健康保护。

二是医药费用增长放缓，资源浪费得到遏制。药品的“量、价”齐下，检查化验的严格控制，医药费用增长势头得到有效遏制。

三是病人就医经济负担减轻，自负费用明显下降。随着医保体制改革和管理优化，加大了病人受益程度。一方面降低病人入院门槛，每个病人只需缴纳500~1000元预交金，就能入院，不用再为入院押金困扰。另一方面，由于医保统筹层次提高到地市级，基金抗风险能力提升，医保报销水平得到有效提高。加上医保对医药费用管控，病人（住院）实际补偿水平有效提高。

如果利益调整只涉及一事一时，没有形成系统制度及长效机制，也很难称得上是“改革”。

三明医改正是倚仗坚强的政治决心、主要领导班子壮士断腕的勇气和对百姓负责的高度使命感，历经艰难，实现了一系列包含公立医院补偿机制、人事与收入分配制度、医药采购机制、医保管理体制、绩效考核和监管机制等一系列体制机制创新，较好地保障了医改的持续性。诚然，改革不可能完美无缺，引用当地领导的一句话：三明医改还是“进行时”，不是“完成时”，目前也面临改革“转段”的现实考验。同时，实现公立医院改革的路径也不一而足。各地还有不少行之有效的成功经验，如笔者了解到的安徽省、浙江省、青海省等地均有很多各有特色的、值得推介的改革思路和举措。

我们关注三明医改，肯定三明医改，珍惜这个来自不易的典型，是为了解放思想、勇于探索，更好、更快地实现中国公立医院改革目标，更好地发挥医疗服务对维护老百姓健康的作用，造福于广大民众。